Σύνδρομο αντανακλαστικής συμπαθητικής αλγοδυστροφίας

Ίσως δεν υπάρχει άλλη κλινική νοσολογική οντότητα που να απελπίζει τόσο πολύ, όχι μόνο το χειρουργό αλλά και τον ασθενή που είχαν την ατυχία να εμπλακούν σε ένα πραγματικό φαύλο κύκλο. Είναι γεγονός ότι με την εμφάνιση των πρώτων κλινικών εκδηλώσεων του συνδρόμου, εγκαθίστανται βαθμιαία μια αμοιβαία σχέση αμφιβολίας ενοχών και ανομολόγητων αλληλοκατηγοριών, οι οποίες ελάχιστα συνηγορούν προς την κατεύθυνση της επίλυσης αυτού του παρακλινικά δυσπροσπέλαστου και κλινικά μεταμφιεσμένου κλινικού συνδρόμου.

Η συνήθως απροσδιόριστη πρακτική “χρειάζεται φυσιοθεραπεία” χωρίς ξεκάθαρες οδηγίες και κατευθύνσεις, στην ουσία μεταφράζεται σε μετάθεση του φορτίου και των ευθυνών. Το αποτέλεσμα είναι μέσα από επώδυνες και για αυτό αναποτελεσματικές πρακτικές, οασθενής να οδηγείται σε επιδείνωση της καταστασής του και να καταναλώνεται πολύτιμος χρόνος με συνέπεια οι βλάβες να γίνονται πλέον μόνιμες, όχι απλά σε λειτουργικό αλλά και σε ανατομικό επίπεδο (ρικνώσεις, δυσκαμψίες). Έτσι ελαχιστοποιούνται οι θεραπευτικές δυνατότητες της τελικής θεραπευτικής ομάδας που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του συνδρόμου.

Εμφάνιση – Εξέλιξη του συνδρόμου
Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η εμφάνιση της νόσου συσχετίζεται με πρόσφατο ελάσσονα ή μείζονα τραυματισμό, τυχαίο ή κατόπιν χειρουργικής επεμβάσεως ανεξαρτήτως βαρύτητος. Σε ένα μικρότερο ποσοστό συνυπάρχουν κεντρικότερες παθήσεις της περιοχής του ώμου, στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στην θωρακική έξοδο ή και παθήσεις που αφορούν στην κορυφή του θώρακος ή και της καρδιάς.

Η πρώιμη κλινική εικόνα, συνήθως περιλαμβάνει την εμφάνιση οιδήματος, επώδυνης δυσκαμψίας, βασανιστικής καυσαλγίας, αγγειοκινητικά φαινόμενα, ανιδρωσία ή υπεριδρωσία καθώς και χαρακτηριστικές οστικές αλλοιώσεις (suddeck). Τα συμπτώματα αυτά δεν μπορούν να συσχετιστούν με την έκταση και βαρύτητα του αρχικού τραυματισμού, αλλά και την χρονική υστέρηση της εμφάνισης του συνδρόμου, π.χ. ένα κάταγμα φάλλαγος δεν δικαιολογεί συμπτωματολογία στα υπόλοιπα δάκτυλα και μάλιστα με ταυτόχρονη δυσκαμψία ή καυσαλγία, ειδικά εάν όλα αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται 3 έως 4 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό.

Συνεπώς ένα σημαντικό ρόλο στη διάγνωση του συνδρόμου παίζει η κλινική υποψία περισσότερο και πολύ λιγότερο ο παρακλινικός έλεγχος, ο οποίος όμως δεν είναι παθογνωμικός. Έτσι, μια απλή ακτινογραφία, (όχι σε όλες τις περιπτώσεις), είναι πιθανόν να επιδείξει τη χαρακτηριστική οστεοπώρωση (patchy osteoporosis – pollar osteoporosis – Suddeck), ενώ ένα scanning οστών με TC-99, τριών φάσεων, θα αποδείξει χαρακτηριστικά, συγκέντρωση ραδιοφαρμάκων, κυρίως, στην τρίτη φάση (οστική). Τέλος ΗΜΓ/κός έλεγχος θα συντελέσει στην εξακρίβωση ενός πειστικού συνδρόμου(π.χ. καρπιαίος σωλήνας) που συνυπάρχει σε σημαντικό ποσοστό (10%) και επιβαρύνει σημαντικά στην διαιώνιση της βασανιστικής συμπτωματολογίας.

Προδιαθεσικοί παράγοντες
Η κλινική εμπειρία μέχρι σήμερα απέδειξε ότι 3 παράγοντες πρέπει να συντρέχουν ώστε ο ασθενής να αναπτύξει RSD:
1. Επιμείνουσα επώδυνη βλάβη (τραύμα ή νόσος)
2. Προδιάθεση – υποβολιμότις – κληρονομικότις
3. Ανώμαλο συμπαθητικό αντανακλαστικό

Διάγνωση
Δυστυχώς δεν υπάρχει ένα απλό, μοναδικό εργαστηριακό test που δύναται πραγματικά να βάλει διάγνωση στο RSD. To σπινθηρογράφημα 3 φάσεων με TC-99 μπορεί να δώσει ίσως κάποιες απαντήσεις. Ωστόσο με δεδομένη την ευαισθησία του σε καταστάσεις αυξημένης αιματικής ροής, σε φλεγμονώση αντίδραση, αυξημένη οστεογεννετική δραστηριότητα και αυξημένο οστικό μεταβολισμό δεν είναι καθόλου παθογνωμικό Test.

Θεραπεία
Το παλαιό αξίωμα ότι η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία δίδει τα καλύτερα αποτελέσματα έχει και σήμερα απόλυτη ισχύ και εφαρμογή. Η θεραπεία θα πρέπει να βασίζεται κατ’ αρχήν στην εξάλειψη όλων των προδιαθεσικών παραγόντων, να τροποποιήσει το ψυχολογικό status του ασθενούς και βεβαίως να διασπάσει τον φαύλο κύκλο του ανώμαλου συμπαθητικού αντανακλαστικού. Έτσι:

1. Πρέπει να εξαλειφθεί κάθε πιθανή επώδυνη αιτία (trigger points), π.χ. θεραπεία επώδυνου νευρώματος, φλεγμονές, οστικές ψευδαρθρώσεις πιεστικά σύνδρομα νεύρων κ.τ.λ. ώστε να εκλείπει το αρχικό εκλυτικό αίτιο.
2. Να τροποποιηθεί το ψυχικό status του ασθενούς με ενίσχυση εμπιστοσύνης στον ιατρό, ψυχοθεραπεία και φάρμακα.
3. Ανάλογα με τη βαρύτητα και τη διάρκεια του RSD, η θεραπεία θα ολοκληρωθεί με την χρήση συμπαθολυτικών φαρμάκων, τοπικών αναισθητικών block σε περιφερικά νεύρα ή στα εκλυτικά επώδυνα σημεία, φαρμακολογικά ή χημικά block στο αστεροειδές γάγγλιον και στην ανώτερη θωρακική συμπαθητική άλυσο ή τελικά με την θωρακική συμπαθεκτομή.

Είναι ωστόσο σαφές ότι όλες οι προαναφερθείσες διαδικασίες στοχεύουν στην ανακοπή της νοσογόνου εξεργασίας, άλλά αυτό δεν σημαίνει ότι το μέλος επανέρχεται αυτομάτως στο φυσιολογικό. Τούτο αποτελεί έργο εξειδικευμένου φυσιοθεραπευτή (Hand – therapist), ο οποίος πρώτα απ’ όλα θα έχει συνειδητοποιήσει ότι η έκλυση πόνου σε πάσχοντα από RSD είναι κυρία αιτία υποτροπής και ασφαλώς δεν συντελεί στην οικοδόμηση σχέσεων εμπιστοσύνης με αυτούς τους ασθενείς.

Είναι προτιμότερο οι προτεινόμενες ασκήσεις να γίνονται στα προσωπικά όρια πόνου του ασθενή, ανά μικρά χρονικά διαστήματα και με σαφή ενεργητικό χαρακτήρα. Ο φυσιοθεραπευτής σε αυτή τη φάση είναι κυρίως δάσκαλος και εμψυχωτής παρά χειριστής και “μασέρ”.

Ο χρονικός συνδυασμός των θεραπευτικών block και της φυσιοθεραπευτικής αγωγής ασφαλώς δίνουν τα καλύτερα αποτελέσματα. Η ταυτόχρονη εφαρμογή άλλων φυσικών μέσων, όπως λειτουργικών ναρθήκων, ήπιας θερμότητας, TENS, προγράμματα λειτουργικών δραστηριοτήτων του ασθενούς, έχουν θέση καθώς εξατομικεύονται οι ανάγκες του κάθε ασθενούς.