Άσηπτη νέκρωση του μηνοειδούς (Νόσος του Kienbock)

Το μηνοειδές είναι ένα από τα οκτώ συνολικά οστάρια του καρπού. Βρίσκεται στον α’ στίχο μαζί με το σκαφοειδές, πυραμοειδές και πισοειδές που αρθρώνονται με τα οστά του αντιβραχίου, την κερκίδα και την ωλένη.

Οι ανατόμοι του προηγούμενου αιώνα, περιέγραφαν σαν ανατομικές παραλλαγές του μηνοειδούς, τα διάφορα σχήματα αυτού που παρατηρούσαν, κατά τις ανατομικές παρασκευές. Πρώτος ο Peste το 1843, περιέγραψε ότι δεν είναι ανατομικές παραλλαγές, αλλά παραμορφώσεις συνέπεια τραυματισμού ή κατάγματος. Στις αρχές του 20ού αιώνα, με την ανάπτυξη των μεθόδων ακτινολογικής απεικονίσεως των οστών, ο Βιεννέζος ακτινολόγος Robert Kienbock, έγραψε ένα άρθρο με τίτλο: “τραυματική χονδρομαλάκυνση του μηνοειδούς και οι συνέπειες αυτής”. Έκτοτε το όνομά του έγινε συνώνυμο της Νόσου.

Πράγματι, είναι δυνατό να διαταραχθεί η αιμάτωση του μηνοειδούς κατόπιν τραυματισμού, χωρίς αυτό να έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, με αποτέλεσμα την άσηπτη νέκρωση του. Η αιμάτωση του μηνοειδούς γίνεται συνήθως από μία μόνο κύρια ενδοστική αρτηρία και πολύ πλούσιο περιοστικό αναστομωτικό δίκτυο αγγείων που έχει σαν συνέπεια τη διακοπή της αιματώσεως του μηνοειδούς είτε από κάταγμα, είτε λόγω επανειλημμένων μικροτραυματισμών. Αποτέλεσμα της νεκρώσεως είναι η δημιουργία καταγμάτων, τα οποία θα αλλοιώσουν το ανατομικό σχήμα του μηνοειδούς και θα διαταράξουν την αρμονική σχέση αυτού με τα γειτονικά οστά.

Στην εξέλιξη της νόσου θα επέλθει πλήρης αποδιοργάνωση του καρπού και εμφάνιση αρθρίτιδας. Από μελέτες που έχουν γίνει, η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους άνδρες (αναλογία 3:1) ηλικίας 18-40 ετών και κυρίως τους απασχολούμενός με βαριά χειρωνακτική εργασία. Προδιαθεσικός παράγοντας, θεωρείται η διαταραχή της σχέσης του μήκους της κερκίδος και της ωλένης καθώς ασθενείς με νέκρωση του μηνοειδούς εμφανίζουν σε ποσοστό 78% βράχυνση της ωλένης. Η ερμηνεία της διαπίστωσης αυτής είναι ότι το μηνοειδές δέχεται μεγαλύτερες επιμήκεις πιέσεις επι βραχύνσεως της ωλένης με αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα τραυματισμού του.

Συμπτώματα- Διάγνωση
Η νόσος εκδηλώνεται κατ’ αρχήν με πόνο στην πηχεοκαρπική άρθρωση και ελαφρύ περιορισμό της ραχιαίας έκτασης του καρπού. Στη συνέχεια, εγκαθίσταται διόγκωση της αρθρώσεως λόγω παχύνσεως του υμένος, και αύξηση του περιορισμού της κινήσεως (κάμψης-έκτασης) που καθίστανται και επώδυνος. Μείωση της μυϊκής ισχύος και της συλληπτικής ικανότητας (αδράς και λεπτής) του χεριού ακολουθεί, με τελικό αποτέλεσμα τη σοβαρή δυσλειτουργία του.

Η διάγνωση της νόσου επιβεβαιώνεται με τον εργαστηριακό έλεγχο (απλές ακτινογραφίες, σπινθηρογράφημα οστών, αξονική-μαγνητική τομογραφία).

Σύμφωνα με τον Lictman, η ταξινόμηση του σταδίου νέκρωσης του μηνοειδούς είναι η εξής:

Στάδιο I:
Η ακτινολογική απεικόνιση του μηνοειδούς είναι φυσιολογική σε σύγκριση με το υγιές. Οι υπάρχουσες αλλοιώσεις είναι αναγνωρίσιμες μόνο με μαγνητική τομογραφία (MRI).
Στάδιο ΙΙ:
Τα δοκιδικά κατάγματα είναι εμφανή πλέον στις απλές τομογραφίες, και βεβαίως την αξονική και μαγνητική τομογραφία.
Στάδιο ΙΙΙ:
Το μηνοειδές παρουσιάζει ακτινολογική σκλήρυνση
Στάδιο IV:
Παρατηρείται κατακερματισμός και αποπλάτυνση του μηνοειδούς.
Στάδιο V:
Πλήρης αποδιοργάνωση του καρπού (SLAC WRIST – Αρθρίτις)
Είναι σαφές ότι οι εξελιγμένες απεικονιστικές μέθοδοι όπως είναι η μαγνητική τομογραφία, καθιστούν δυνατή την πρώιμη διάγνωση που είναι απαραίτητη για την σωστότερη δυνατή θεραπεία.

Θεραπεία
Η πρώιμη διάγνωση της νόσου, είναι σαφής παράγοντας σχεδιασμού της θεραπείας, ώστε τα αποτελέσματα να είναι ικανοποιητικά. Αρχικά στάδια έχουν πολύ καλή πρόγνωση, γεγονός που δεν ισχύει απόλυτα στα προχωρημένα στάδια. Αναλόγως του σταδίου, η θεραπεία της νόσου έχει ως εξής:
Στάδιο Ι:
Ακινητοποίηση της πηχεοκαρπικής ή οστεοτομία βραχύνσεως της κερκίδας
Στάδιο ΙΙ:
Οστεοτομία βραχύνσεως της κερκίδας
Στάδιο ΙΙΙ:
Μερική αρθρόδεση καρπού
Στάδιο IV-V:
Αφαίρεση του εγγύς στίχου των οσταρίων του καρπού(Proximal Row Carpectomy) ή αρθρόδεση της πηχεοκαρπικής.

Η οστεοτομία της κερκίδος, απλή σχετικά επέμβαση, έχει σαν στόχο την αποφόρτισην του μηνοειδούς και τη διατήρηση του ανατομικού σχήματος μέχρι να επιτελεστεί η επαναγγείωσή του. Συνίσταται σαν μέθοδος επιλογής στα αρχικά στάδια της νόσου καθώς τα αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά. Η μερική αρθρόδεση των οσταρίων το καρπού είναι λύση για τις περιπτώσεις που ο καρπός έχει αρχίσει να χάνει την ατομική του σχέση και προσφέρει καλό εύρος ανώδυνης κινήσεως. Η αρθρόδεση το καρπού είναι αναγκαία σε παραμελημένες περιπτώσεις, είναι λειτουργική αλλά παραμένει μια λύση ανάγκης. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι προτεινόμενες θεραπευτικές χειρουργικές επεμβάσεις στα αρχικά στάδια της νόσου, δεν αποκλείουν την εξέλιξη της, αλλά προσφέρουν υψηλές πιθανότητες για την παρουσία ενός ανώδυνου καρπού για πολλά χρόνια.