Αρθροσκοπική χειρουργική του καρπού

Τα τελευταία χρόνια η αρθροσκοπική χειρουργική και γενικότερα η ενδοσκοπική έχει αυξημένη εφαρμογή στη χειρουργική. Η γενική χειρουργική, η ουρολογία, η γυναικολογία κ.λ.π., εφαρμόζουν με αυξανόμενο ρυθμό τεχνικές, όπου χωρίς μεγάλες τομές του δέρματος έχουν άμεση όραση στη βλάβη και την διόρθωσή της.

Στην ορθοπαιδική χειρουργική η ενδοσκοπική προσπέλαση των αρθρώσεων (αρθροσκόπηση) προσφέρει σημαντική βοήθεια στη διάγνωση και θεραπεία ενδοαρθρικών παθήσεων.

Η πρώτη αναφορά  για την αρθροσκόπιση ως διαγνωστική μέθοδος έγινε το 1881 απο το Tagaki σε πτωματικά γόνατα. Εν τούτοις, η πρώτη επιτυχής αρθροσκόπιση επιτεύχθηκε από τον Watanabe το 1958, ενώ ο ίδιος χειρουργός εκτ΄λεσε την πρώτη μηνισκεκτομή λίγα χρόνια αργότερα το 1962 στον καρπό, η αρθροσκοπική χειρουργική εμφανίζεται αρκετά αργότερα, μεταξύ του 1985-1986 όταν ο Whipple καθορίζει τις αρχές της αρθροσκόπησης του καρπού σε πτωματικά χέρια. Από τότε, η αρθροσκόπηση του καρπού σαν διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδος έχει γίνει ένα σημαντικό βοήθημα στο χειρουργό του χεριού για την διάγνωση και επίλυση πολλών παθολογιών του καρπού.

Οι ενδείξεις αρθροσκοπήσεως του καρπού είναι:
- διάγνωση χρόνιου πόνου όπου άλλες απεικονιστικές μέθοδοι δεν αποδεικνύουν σαφώς ενδαρθρική βλάβη.
- συνδεσμικές κακώσεις
- ελεύθερα σωμάτια (Loose bodies).
- ρήξη τριγώνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος (TFCC)
- υμενίτιδα
- ανάταξη ενδαρθρικών καταγμάτων.

Συχνά είναι χρήσιμη η πλήρης προεγχειρητική μελέτη του καρπού με διαγνωστικές απεικονιστικές μεθόδους, όπως είναι η αξονική/μαγνητική τομογραφία, το αρθρογράφημα του καρπού, το σπινθηρογράφημα κ.α.

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι:
- ασφαλής τεχνική
- προσφέρει διαγνωστική ευαισθησία που είναι δυνατόν να συγκριθεί μόνο με την ανοικτή επισκόπηση του καρπού
- ελάχιστη επιβάρυνση του ασθενούς
- συνήθως δε χρειάζεται ενδονοσοκομειακή νοσηλεία
- ελάχιστο χειρουργικό τραύμα
- μικρότερος χρόνος αποθεραπείας
- η έκπλυση και μόνο της αρθρώσεως προσφέρει ανακούφιση στον πόνο του ασθενούς

Το μειονέκτημα της μεθόδους είναι ίσως μόνο οι σχετικές περιορισμένες ενδείξεις εφαρμογής της.

Χειρουργική τεχνική
Απαραίτητη προϋπόθεση για την αρθροσκοπική χειρουργική είναι ο κατάλληλος εξοπλισμός. Αυτός περιλαμβάνει:
- αρθροσκόπιο μικρών αρθρώσεων διαμέτρου 2,5 έως 2,7 mm
- οθόνη τηλεόρασης 
- συσκευή λειάνσεως - γλείφανο (shaver)
- αρθροσκοπικά εργαλεία (Grasping forceps, probe κ.λ.π.)
- συσκευή διατάσεως του καρπού
- σύστημα αναρροφήσεως / εκπλύσεως της αρθρώσεως.

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και ο συνηθισμένος τρόπος ναρκώσεως είναι η γενική νάρκωση ή το μασχαλιαίο block. Μετά τη συνήθη προεγχειριτική προετοιμασία (κατάλληλη στήριξη του χεριού - αντισηψία) εφαρμόζεται διάταση της αρθρώσεως. Οι συνηθέστερες πύλες εισόδου της αρθρώσεως είναι ωλένια των κερκιδικών εκτεινόντων τον καρπό  και κερκιδικά του ωλενίου εκτείνοντος τον καρπό, τόσο για την πηχεοκαρπική άραθρωση όσο και για την μεσοκάρπιο.

Κατ΄αρχήν διερευνάται η πηχεοκαρπική άρθρωση. Ευθύς αμέσως μετά την είσοδο των αρθρωσκοπικών εργαλείων στην άρθρωση, εφαρμόζεται εκπλυση της αρθρώσεως ώστε να γίνει δυνατή καθαρότερη επισκόπηση του καρπού, και εκτιμάται η κατάσταση του υμένος, αναζητώντας στοιχεία αιμοραγικής διηθήσεως, σημείο χρόνιας φλεγμονής. Στη συνέχεια, αναγνωρίζονται τα κύρια συνδεσμικά στοιχεία, όπως είναι ο σκαφομηνοειδής και ο μηνοπυραμοειδής σύνδεσμος που συχνότερα υφίστανται τραυματισμούς. Ο τρίγωνος χόνδρος, ισχυρό σταθεροποιητικό στοιχείο στην ωλένια πλευρά του καρπού, υπόκειται συχνά σε τραυματισμό και πρέπει πάντα να διερευνάται.

Η μακροσκοπική εκτίμηση των αρθρικών επιφανειών θα αποκλείσει ή θα επιβεβαιώσει την ύπαρξη αλλοιώσεων του αρθρικού χόνδρου, όπως είναι στην άσηπτη νέκρωση του μηνοειδούς ή άλλες εκφυλιστικές παθήσεις. Αναλόγως του είδους της βλάβης που θα διαπιστωθεί, είναι δυνατή η επεμβατική αρθροσκοπική χειρουργική, η θεραπεία δηλαδή της βλάβης δια του αρθροσκοπίου. Τέτοιες επεμβάσεις είναι η αποκατάσταση μερικής συνδεσμικής ρήξης, η αποκατάσταση ρήξης TFCC (κυρίως κεντρικής βλάβης), η μηνεκτομή κ.α. Η ανάταξη ενδαρθρικών καταγμάτων απαιτεί υψηλή εμπειρία, προσφέρει όμως σαφή πλεονεκτήματα έναντι της ανοικτής ανατάξεως καθώς επιτρέπει την ανατομική ανάταξη του κατάγματος χωρίς μεγάλη χειρουργική επιβάρυνση του καρπού.

Εάν η ευρεθείσα παθολογία δεν εξηγεί σαφώς την συμπτωματολογία, πρέπει να διερευνάται αρθροσκοπικά η μεσοκάρπιος καθώς και η περιφερική κερκιδοωλενική άρθρωση για την καλύτερη εκτίμηση του καρπού. Θα πρέπει να τονιστεί ότι είναι δυνατό να μην διαπιστωθεί σαφής ανωμαλία παρά την εφαρμοσθείσα διαγνωστική αρθροσκόπιση. Και σε αυτή όμως την περίπτωση είναι αποδεδειγμένο ότι η έκπλυση της αρθρώσεως λειτουργώντας κατά ένα άγνωστο μηχανισμό, προσφέρει σημαντική ανακούφιση στον πόνο του ασθενούς.

Άλλοτε είναι αναγκαία, η εφαρμογή "ανοικτής" χειρουργικής καθώς αριθμός παθολογικών καταστάσεων δεν είναι δυνατόν να θεραπευτούν αρθροσκοπικά.

Μετεγχειρητικά εφαρμόζεται πρόγραμμα ακινητοποιήσεως που ποικίλει από 3 έως 6 εβδομάδες, εξαρτώμενο από το είδος της βλάβης και της θεραπείας που ακολουθήθηκε. Στη συνέχεια εφαρμόζεται φυσιοθεραπευτική αγωγή, ειδικά στις περιπτώσεις που η κινητικότητα της αρθρώσεως έχει διαταραχθεί.